LA STORIA DELLA RACCOLTA DI SANGUE
La storia della raccolta di sangue

LA RACCOLTA DI SANGUE ED EMOCOMPONENTI: LA STORIA

Anna L. Massaro

Fin dai tempi più antichi l'uomo ha dato al sangue il significato di "principio della vita", avendo sperimentato come un’emorragia potesse arrecare un danno serio alla salute o anche la morte. In molte civiltà antiche vari riti magici utilizzarono il sangue, ma non sappiamo con certezza se, in epoca remota, sia stata tentata una vera trasfusione uomo - uomo, per esempio presso gli egiziani o i romani.

Il primo tentativo di raccolta e trasfusione del sangue storicamente documentato avvenne nel 1492, tentando di salvare la vita di Papa Innocenzo VIII, senza successo. Dopo quest’episodio, seguirono oltre 400 anni di tentativi sporadici, qualche volta con risultati disastrosi altri con benefici di scarsa rilevanza.

Attraverso questi esperimenti i ricercatori che si sono dedicati alla raccolta e trasfusione del sangue affrontarono numerosi problemi: dalla scelta del tipo di sangue, venoso o arterioso, da animale o donatore umano, alla quantità di sangue da trasfondere ed alle modalità d’infusione (strumenti, velocità d’infusione, mezzi per evitare la coagulazione, ecc.).

Alla fine del 1800, l'adozione definitiva di sangue umano ed i metodi scelti per raccoglierlo e trasfonderlo portarono a risultati spettacolari e ad incidenti mortali. La letteratura medica dal 1840 al 1875 registrò, su 317 trasfusioni, una percentuale del 50% di mortalità dovuta a tre cause principali: emboli per sangue coagulato, inquinamento da germi, batteri, tossine per mancanza di asepsi e trasfusione incompatibile. La scoperta fondamentale che ha posto fine alla fase sperimentale della trasfusione che durava da molti secoli è stata la determinazione dei gruppi sanguigni, quando Landsteiner nel 1900, descrivendo e classificando il sistema AB0, gettò le basi scientifiche e tecniche della trasfusione moderna.

Nel 20° secolo, un grande stimolo evolutivo alle tecniche di trasfusione fu dato sfortunatamente dalle notevoli necessità terapeutiche della "traumatologia di guerra". Nel 1914 - 18 fu usato il citrato di sodio come anticoagulante per la prima volta, dando inizio alle pratiche di conservazione e trasporto del sangue donato. Durante la tragica esperienza della 1a Guerra Mondiale, la necessità di un Servizio Trasfusione s’impose come dotazione necessaria alla vita sociale. Negli anni 20 e 30 furono organizzati i primi servizi trasfusionali, allo stesso tempo, in Europa, furono istituite le prime Associazioni di donatori volontari (1927 fondazione in Italia dell’AVIS - l'Associazione Volontari Italiani del Sangue) che sfociarono nella fondazione della FIODS (Federazione Internazionale delle Organizzazioni dei Donatori di Sangue), fondata nel 1955 in Lussemburgo.

La Guerra Civile Spagnola (1936), e successivamente la Seconda Guerra Mondiale (1939 – 45), con le sue enormi necessità di sangue, diedero un impulso notevole alle attività correlate con la trasfusione ed alla ricerca scientifica in materia. Proprio nel 1939, furono prodotti e distribuiti i primi flaconi sterili sottovuoto che contenevano una soluzione anticoagulante e conservativa, che permise la conservazione del sangue fino a 21 giorni; fu avviata una produzione su larga scala di vere unità trasfondibili. Immediatamente dopo la Seconda Guerra Mondiale, i progressi nelle terapie mediche e chirurgiche imposero un’espansione ed un'organizzazione capillare delle strutture trasfusionali; nacquero così, in tutti i Paesi, le prime vere Banche del Sangue, in Italia il primo Centro Trasfusionale fu fondato a Torino nel 1948. Nel frattempo, accanto allo sviluppo nella raccolta del sangue, furono registrati progressi importanti ed essenziali anche nello studio delle caratteristiche immunoematologiche delle cellule del sangue.

Tabella n° 1 scoperte di base in Immunoematologia
1900 Scoperta del sistema AB0 Landsteiner
1911 Compatibilità trasfusionale AB0 Ottemberg
1927 Scoperta dei sistemi MN e P Landsteiner e Levine
1939 Descrizione caso di precursore classico Levine et al.
1940 Scoperta del sistema Rh Landsteiner e Wiener
1945 Utilizzo di siero anti globuline Coombs et al.
1946 Scoperta del sistema Kell Coombs et al.
1954 Scoperta del sistema HLA Dausset

Tabella n° 2 scoperte di base in Medicina Trasfusionale
1941 Eziologia immunoematologica della MEN (malattia emolitica del neonato) Levine et al.
1941 Metodi di separazione delle proteine plasmatiche Cohn
1951 Implementazione e applicazione estensiva della exanguino trasfusione nella MEN Diamond et al.
1957 Infusione per endovena di midollo osseo a pazienti sottoposti a chemioterapia e/o radiazioni Thomas ED et al
1963 Trasfusione Intrauterina Lyley
1964 Isolamento e concentrazione dell'anti globulina contro l’emofilia (fattore VIII) Pool
1967 Scoperta dell’Antigene Australia associato all’Epatite B Blumberg

Negli anni cinquanta - sessanta si verificò uno sviluppo non coordinato dei Centri Trasfusionali per l’impegno di vari enti (Fondazioni private create e gestite da Associazioni no profit, Servizi collegati agli ospedali, Servizi gestiti dalla Croce Rossa, ecc.). Questi Centri adottarono le tecnologie di raccolta man mano disponibili, promuovendo nel contempo il reclutamento dei donatori.

In Francia il 21 luglio 1952 fu pubblicata la prima legge europea sulla trasfusione di sangue, si trattava di un testo ampio e sistematico, successivamente, il 15 dicembre 1958, il Consiglio dell'Europa stabilì l’Accordo n° 26, che, in caso di disastro in uno degli Stati membri, prevede la cooperazione immediata e la reciproca assistenza attraverso l'invio di sangue e reagenti dagli altri Paesi affiliati. Nel 1967 fu emanata nel nostro Paese la Legge n° 592, la prima legge organica sul Servizio Trasfusionale con i relativi regolamenti applicativi (1971).

Negli anni seguenti molti Stati disciplinarono il proprio Sistema Trasfusione Nazionale con leggi e disposizioni, gli organismi europei fecero seguire decisioni e raccomandazioni tese ad armonizzare i sistemi di raccolta e produzione del sangue dei diversi Paesi, definendo regole che permettessero una migliore organizzazione collettiva della trasfusione, e, oltre alla tecnologia, un maggior rispetto delle persone coinvolte.

All'inizio degli anni settanta l’attività dei Servizi Trasfusionali era costituita essenzialmente da: immunoematologia di base, raccolta di sangue intero in flaconi sterili, conservazione e distribuzione degli stessi, poche indagini di laboratorio di controllo.

Nei primi anni ’70, l'introduzione delle sacche di plastica cambiò profondamente i criteri con i quali era impiegato il sangue. Da allora il sangue è raccolto in sacche multiple in plastica, unite fra loro in modo sterile. Questa tecnologia permette di operare in un sistema chiuso, minimizzando quindi i rischi d’inquinamento e di separare il sangue nei suoi tre componenti principali globuli rossi, piastrine e plasma. Fu sviluppato il concetto base della terapia mirata con emocomponenti.

Fino allora la terapia trasfusionale era effettuata principalmente con sangue intero, da quel momento divenne selettiva. Questo significa gestire le specifiche carenze di un singolo componente per paziente, moltiplicando quindi le possibilità di trattamento a partire dalla singola unità raccolta.

Nello stesso periodo fecero la loro apparizione in laboratorio le attività di Controllo di Qualità, tese ad analizzare e correggere gli errori analitici.

La scoperta dell’antigene Australia associato all'epatite B ed il contenimento degli errori nelle analisi diagnostiche (1970 - 71) definirono un obiettivo nuovo per la trasfusione: la ricerca della "sicurezza". Questo scopo fu perseguito inizialmente negli anni settanta ma ebbe il suo massimo impulso nella decade seguente.

Dagli anni 80, infatti, l’AIDS scardinò le regole operative dei Servizi Trasfusionali, mettendo in discussione tutta la conoscenza acquisita. I Trasfusionisti ebbero bisogno di: definire nuove metodologie per la selezione dei donatori, rinnovare ed estendere le procedure di controllo e lavorazione degli emocomponenti. Alla fine degli anni ottanta il Consiglio europeo avviò un dibattito sull'autosufficienza europea per sangue e plasma.

La Raccomandazione del Consiglio d’Europa R (88) N° 4 ha tracciato, per le Autorità sanitarie degli Stati membri, uno schema definitivo per l'organizzazione dei servizi trasfusionali così come un'etica per la trasfusione. Essi sono entrambi basati su: il consenso informato dei donatori, l'esclusione del profitto, il controllo sul corretto uso del sangue e dei prodotti derivati e la garanzia della disponibilità per tutti i cittadini della terapia trasfusionale necessaria.

Il Consiglio d’Europa ha sviluppato meglio in seguito il concetto generale dell'autosufficienza europea per sangue e plasma, questo concetto porta alla Raccomandazione fondamentale del 1989 su: plasma derivati e autosufficienza europea, basate sulla donazione volontaria, non remunerata (EU N° 381/89 Direttivo). Tutti gli Stati membri, anche nell’ambito di organizzazioni diverse, hanno revisionato le attività collegate alla trasfusione di sangue applicando i principi dettati.

Durante gli anni 80 è stata sviluppata la tecnologia della raccolta in Aferesi, applicata inizialmente alla produzione di plasma e dopo ai prodotti cellulari. Questa tecnica impiega hardware dedicato che permette la lavorazione di un gran volume di sangue “in linea”, raccogliendo solo l’emocomponente necessario e restituendo gli altri al donatore. La pratica aferetica ha trovato anche un importante ruolo nella Medicina permettendo la rimozione terapeutica di cellule patologiche o plasma.
L'aumento delle indagini di laboratorio è legato all’obbligo di legge introdotto per alcuni test come indagini di screening preventivo:
• HIV1 (1985)
• ALT (1986)
• HCV (1990)

Nel 1990, per meglio rispondere alle direttive europee, è stata varata in Italia la Legge 107, di seguito furono emanati i vari decreti applicativi.

Gli anni novanta sono stati la decade in cui management e riorganizzazione divennero l'eufemismo per "fare di più con meno". Il Servizio Trasfusionale ha cercato di ottenere una maggiore efficienza operativa utilizzando nuove tecnologie, automazione e gestione informatizzata. Questa decade ha visto anche una rinnovata e più sofisticata focalizzazione sui sistemi di qualità. In questi anni, le tecniche di aferesi sono diventate più sofisticate e hanno permesso di raccogliere e “assemblare” i diversi tipi di cellule del sangue.

Le possibilità offerte dalla Biologia Molecolare e dalla conseguente produzione dei fattori di crescita delle cellule del sangue, hanno coinvolto profondamente i Servizi Trasfusionali nella realizzazione di trapianti di midollo osseo autologhi e da donatore. Questa tecnica è una terapia essenziale nella lotta contro la leucemia e tipi altri diversi di cancro.

L’enorme mole di dati, raccolta e conservata dai Servizi Trasfusionali, rese essenziale l'introduzione di computer e sistemi elettronici specifici sempre più articolati, per gestire ed archiviare le informazioni. L'universo trasfusionale è divenuto estremamente complesso, i trend di sviluppo sono ormai multi direzionali e coinvolgono discipline diverse.

La Comunità Europea ha sempre seguito con particolare attenzione tutte le problematiche legate alla raccolta e produzione degli emocomponenti, e può mettere in pratica una politica comunitaria di salute pubblica in base all'articolo 129 del Trattato di Maastrich, che definisce le competenze in materia. Il Consiglio d’Europa ha adottato, tra il 1995 e il 1998, alcune raccomandazioni essenziali in materia di protezione della salute di donatori e riceventi con lo scopo assicurare criteri omogenei ed elevati di qualità, sicurezza ed efficacia in tutti gli Stati membri.

Il Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa ha emanato la Raccomandazione R (95) N° 15 (Strasburgo giugno 1996), diretta ai governi degli Stati membri. Questa raccomandazione ha lo scopo di sostenere i governi nel prendere le misure e fare i passi necessari per assicurare ai cittadini che raccolta, preparazione, uso e controllo degli emocomponenti siano condotti in accordo con gli orientamenti della Raccomandazione.
Il Comitato dei Ministri ha considerato:
a) L'importanza degli emocomponenti nella medicina moderna.
b) La necessità di assicurare qualità ed efficacia insieme alla massima riduzione dei rischi.
c) L'origine umana di tali prodotti ed i loro specifici principi etici e tecnici.
d) La necessità di armonizzare tali principi in tutti gli Stati membri.

Il Comitato dei Ministri ha giudicato essenziale dare un appoggio legale alle indicazioni europee contenute nella "Guida", questi standard sono considerati come universalmente approvati; l'appoggio del Comitato è mirato anche all’applicazione delle GMP (Good Manufacturing Practice - Buona Pratica di Produzione) in tutte le attività trasfusionali, avendo la garanzia di un aggiornamento regolare da parte di esperti in Immunoematologia e Trasfusione del Sangue del Consiglio d’Europa (13° Edizione 2007).

In questa direttiva sono codificati i requisiti delle aferesi multicomponente, nate da un’idea di Gail Rock negli anni 80, presentate come prima proposta di procedure al Convegno dell’ESFH – Aberdeen 1993 – sviluppate e studiate in vari Paesi europei, Italia compresa, nei sei anni successivi. Da Gennaio 2001, anche in Italia, i nuovi decreti relativi a “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue ed emocomponenti” e “Protocolli per l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue” hanno legittimato questa nuova possibilità di donazione, definendone le regole applicative. Negli ultimi due anni sono state progressivamente applicate queste nuove tecniche di prelievo, mediante l’impiego di separatori cellulari per la raccolta sempre più selettiva di emocomponenti da singolo donatore. Queste particolari tecniche consentono di ottenere emocomponenti più qualificati e mirati alle specifiche necessità dei pazienti, definendo la donazione più idonea in base alle caratteristiche fisiche e biologiche del donatore, con possibilità di prelevare con una singola donazione più di un componente, senza che ciò costituisca alcun rischio per il donatore stesso.

La raccolta multicomponente rappresenta quindi l’ultimo e più completo approccio alla donazione, calibrato sulla situazione clinica ed ematologica del donatore e sulla massima resa trasfusionale per il paziente. In altre parole, la raccolta automatizzata di emocomponenti permette la massima flessibilità nella produzione, garantisce una miglior standardizzazione degli emocomponenti prodotti, ottimizza le risorse umane personalizzando il prelievo in base al profilo ematologico e riduce i costi. Al contrario, la preparazione manuale degli emocomponenti presenta inevitabilmente un minor grado di standardizzazione dovuto alle variabili correlate ai vari passaggi che compongo il percorso dal prelievo alla produzione finale.

Preparazione Manuale Emocomponenti:
? Raccolta di SI da donatore (successiva separazione degli emocomponenti – laboratorio)
? “lesioni da raccolta”
? Variazioni degli emocomponenti prodotti Donazione Automatizzata Multicomponente
? Raccolta diretta da donatore di più di un emocomponente
? Minime “lesioni da raccolta”
? Quantità di Emazie, PLTS e Plasma costante e standard
? Maggiore efficacia terapeutica

Il ricorso alla raccolta automatizzata di multicomponenti da singolo donatore fornisce quindi una valida possibilità di rispondere in modo efficace a tutte le esigenze dei reparti ospedalieri, anche a fronte di un possibile calo nelle donazioni di sangue legato a varie motivazioni (ragioni demografiche, aumento della sicurezza e conseguente incremento dei donatori non idonei, difficoltà nel mantenere la periodicità delle donazioni, ecc.).

Per attuare la trasformazione, dalla raccolta tradizionale a quella multicomponente automatizzata che richiede un tempo maggiore al donatore (da 26 a 85 min.), è necessario un notevole sforzo organizzativo che comporta la riorganizzazione dell’afflusso dei donatori secondo griglie di appuntamenti predefinite, formazione del personale medico e paramedico al lavoro sulle macchine, selezione differenziata dei donatori in base alle loro caratteristiche ematochimiche.

Nonostante l’impegno che comporta questo programma, dovrebbe essere obiettivo dei Servizi Trasfusionali sviluppare le donazioni automatizzate di componenti multipli al fine di ottimizzare le risorse, migliorare la qualità degli emocomponenti prodotti, rispondere meglio a tutte le richieste di una medicina moderna e tecnicamente avanzata ponendo inoltre costante attenzione al contenimento dei costi.

In vista dell'elaborazione di queste politiche, la Commissione Europea aveva attivato dei gruppi di lavoro che avevano il compito di stabilire i principi che riguardano: qualità e sicurezza per tutti i settori dell’attività trasfusionale.

Le raccomandazioni finali sui vari temi, elaborate dai gruppi di lavoro, hanno costituito la base per la specifica Risoluzione del Parlamento Europeo – Direttiva 2002/98/CE – del gennaio 2003 che stabilisce le norme di qualità e sicurezza relative a: raccolta, produzione, controllo, conservazione e distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti che modifica la direttiva 2001/83/CE. Tale Risoluzione dovrebbe permettere di giungere a norme europee comuni su aspetti fondamentali della Medicina Trasfusionale. Queste norme dovrebbero necessariamente comportare una revisione delle normative nazionali, specialmente in termini di licenze, accreditamento o autorizzazione per tutte le strutture trasfusionali (Centri di Raccolta, Centri di Produzione e qualificazione biologica di sangue o emocomponenti, Banche del Sangue ospedaliere, ecc.). Queste Linee Guida intendono omogeneizzare e standardizzare la terapia trasfusionale in tutti gli Stati membri dell’UE.

Questo è l'obiettivo principale degli anni 2000. Oggi e ancor di più nel prossimo futuro, il Servizio Trasfusionale sta evolvendo rapidamente verso una dimensione multidisciplinare: le scoperte scientifiche e l'evoluzione tecnologica rendono applicabili procedure, a donatori e pazienti, fino a ieri impensabili.

Alcune fra le più importanti e recenti attribuzioni della Medicina Trasfusionale sono:
? uso di fattori di crescita emopoietici,
? raccolta, espansione, manipolazione e conservazione di cellule staminali,
? immuno terapia con manipolazione di cellule immunocompetenti,
? gestione di un database per i trapianti di midollo osseo,
? congelamento di vari prodotti per trasfusione,
? organizzazione di banche dei tessuti.

Con l'aumento della sua complessità, la Scienza Trasfusionale diventa più "importante" e aumenta la possibilità d’errore nella produzione di sangue e nuovi prodotti terapeutici. Miglioramenti continui sono necessari, non solo per progettare e realizzare sistemi di sicurezza per le attività correlate con la trasfusione, ma anche per guidare il comportamento degli utenti nel gestire in modo standard sia le informazioni sia la pratica trasfusionale; questo dovrebbe portare ad un corretto uso della risorsa sangue e all’eliminazione dei pregiudizi e timori che i cittadini hanno ancora in relazione alla terapia trasfusionale e sulle possibilità di donazione.

Allo stesso tempo è richiesta una gestione sempre più accurata delle non conformità e delle possibili reazioni avverse, in altri termini è necessario istituire un sistema di emovigilanza.

La gestione del processo trasfusionale secondo i criteri del Sistema Qualità (SQ) supporta l’organizzazione di una rete di Emovigilanza garantendone i requisiti essenziali di:
• tracciabilità dei dati di tutti gli emocomponenti prodotti e rilasciati: tale tracciabilità deve essere “bidirezionale” per garantire non solo informazioni riguardanti il paziente che ha ricevuto l’emocomponente ma anche il donatore cui è stato prelevato;
• gestione dei dati riguardanti gli effetti avversi e/o inattesi delle trasfusioni: l’analisi prospettica e /o retrospettiva di “Indicatori” permette di individuare in modo attendibile quali fasi del processo trasfusionale sono suscettibili di miglioramento e identificare specifiche aree di intervento per provvedimenti correttivi mirati.



Il donatore di sangue riveste nei confronti del SIT il duplice ruolo di:
? Fornitore: come tale deve essere gestito in modo da garantire il massimo di sicurezza sia per se stesso sia per il paziente assicurando il massimo delle funzioni biologiche degli emocomponenti raccolti,
? Cliente poiché la donazione di sangue è volontaria e non remunerata, come stabilito dalle normative a livello sia nazionale sia europeo, il donatore deve sentirsi rispettato e ringraziato, ha il diritto di essere informato ed avere una percezione positiva della donazione.
?

Il donatore di sangue come cliente della Struttura Trasfusionale
Nel ruolo di cliente è importante che sia considerata la cosiddetta “customer satisfaction” attraverso un’adeguata analisi dei reclami, questionari di soddisfazione. Tali azioni possono tornare utili per garantire il “ritorno” del donatore o anche saggiare una sua eventuale disponibilità nei confronti di nuove modalità di donazione (da Sangue Intero ad Aferesi e/o Aferesi Multicomponent).
Un altro scopo dell’emovigilanza è il tempestivo allarme non solo su effetti indesiderati che coinvolgono potenzialmente più riceventi, come ad esempio quelli di ordine infettivo, ma anche quelli legati ai processi o ai materiali utilizzati nella raccolta e produzione dell’unità. In questo caso è fondamentale che vi sia un accurato monitoraggio dei materiali, in modo da ricondurre alla ditta ed al lotto portatori di eventuali difetti che possono compromettere la donazione e quindi la qualità dell’emocomponente. D’altro canto ad esempio l’accurata segnalazione dei componenti dei materiali può permettere, ad esempio in caso di allergia al lattice da parte di un paziente, la disponibilità di emocomponenti raccolti in sacche “latex-free”.

È quindi evidente, come sia importante estendere un’accurata sorveglianza a tutte le fasi della raccolta per garantire al massimo i donatori e prevenire effetti indesiderati della terapia trasfusionale, comprendendo fra questi anche la carenza di emocomponenti alla quale bisogna rispondere sempre, anche reclutando e gestendo al meglio i donatori.

Imperativo categorico per ogni Regione sarà la definizione di un Piano efficiente di produzione emocomponenti, coinvolgendo e impiegando al meglio la grande risorsa dei donatori disponibili e assicurando un corretto finanziamento di tutte le attività necessarie.

Sarà necessario, com’è avvenuto in vari Paesi, stabilire un Modello di Dipartimento di Medicina Trasfusionale che applichi la gestione integrata delle strutture di raccolta, produzione emocomponenti e distribuzione ospedaliera. Questa soluzione potrà assicurare un’alta flessibilità organizzativa, un adattamento rapido all’evoluzione delle necessità e delle conoscenze scientifiche, anticipando i cambiamenti e preparandoci a questi.